130-05-29
Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Выдача градостроительных планов земельных участков»
Форма
	Муниципальное бюджетное учреждение «Муниципальный центр градостроительства Сысертского городского округа»	
	от 		
		
	(наименование / ФИО заявителя полностью)	
		
	(почтовый адрес заявителя)	
		
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)	

	(ОГРН, ИНН юридического лица)	
		
	(контактный телефон, адрес электронной почты) 	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка, принадлежащего мне         на праве _____________________________, расположенного по адресу: __________________________________,
площадью ______кв.м с кадастровым номером _____________________________________, для целей _______________________________________________________________________________.
                                                 (указывается цель, для которой запрашивается ГПЗУ - строительство, реконструкция)
 Приложение:
1)______________________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________________.
Форма предоставления ГПЗУ: 
       - в форме электронного документа; 
       - на бумажном носителе.
Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):
           получу лично в Администрации	

	
направить почтовым отправлением по адресу: 	

	
направить по электронной почте по адресу:	

	
получу лично в МФЦ по адресу:	

	
прошу уведомить через Единый портал.	

	

Мне разъяснено, что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1 статьи 7 Федерального закона                   от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» органы, предоставляющие муниципальные услуги, не вправе требовать от заявителя осуществления действий,   в том числе согласований, необходимых для получения муниципальной услуги и связанных с обращением          в государственные органы, органы местного самоуправления и организации, за исключением услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги, что документы, перечисленные в пункте 9 раздела 2 Административного регламента, необязательны для представления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных         в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Согласие действует в течение одного года со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною                   в письменной форме.
«______»      ____________________            ________________________	______________
                             (дата)                         (подпись)     (расшифровка подписи)